2017年7月 6日

ご予約・お問い合わせ

治療の相談および初診のご予約は、下記フォームからお申し込み下さい。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

メールアドレス
*必須例)aaa@bbb.jp(半角)
メールアドレス(再入力)
*必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
お名前
*必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
性別
男  女 
生年月日
年齢
歳 
血液型
電話番号
例)0312341234(半角英数字)
携帯番号
例)09012345678(半角英数字)
治療方針の希望
診察の動機
痛い(歯、歯茎、その他)  腫れている  膿んでいる  しみる  虫歯  取れた  歯がグラグラする  検診希望  メンテナンス希望  メタルフリー希望  ホワイトニング希望  インプラント希望  根管治療希望  他院での治療で治らない  他院での治療に納得がいかない  他院での説明不足が不安  その他 
以前診療を受けたのは?
血が出て止まりにくかったことはありますか? はい  いいえ 
歯を抜いたことはありますか? はい  いいえ 
現在もしくは以前に、病気にかかったことはありますか? はい  いいえ 
現在服用中のお薬はありますか? はい  いいえ 
薬でかぶれやしびれ、悪寒などを起こしたことがありますか? はい  いいえ 
歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか? はい  いいえ 
過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか? はい  いいえ 
現在妊娠の可能性、または妊娠中ですか? はい  いいえ 
知らせておくべき病気や体質はありますか? はい  いいえ 
血圧
かかりつけの医院・病院がありましたらご記入ください
病院名:
担当医:
連絡先:
診療時間の希望
治療を受けることは考えていらっしゃらない場合
1)相談のみレントゲン等の十分な資料をお持ちになった場合20,000円/60分
(以降、30分につき10,000円)
2)セカンドオピニオンのみ治療を受けない前提での診査診断、治療計画の場合20,000円/60分
(以降、30分につき10,000円)
治療を受けることも考えていらっしゃる場合
初診・診査診断 40,000円/90~120分(※消費税が別途かかります)
キャンセル待ちをご希望されますか? はい  いいえ 
その他、伝えておきたいこと

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