2014年1月10日

初診のお問い合わせ Patient appointment request form

治療の相談および初診申込みのお問い合わせは、下記フォームからお申し込み下さい。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。
Please apply for the outside inquiry from this in counseling, the consultation hours.
I contact a phone number, the e-mail address that had you input.

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

お問い合わせ内容(主訴)
Reason for appointment
歯の痛み 
むし歯や神経の問題 
詰め物や被せ物が取れた 
歯肉の腫れや痛み 
審美治療の相談 
定期検診・クリーニング 
セカンドオピニオン 
デンタルドック 

※その他ご相談内容を具体的にお書きください。:Additional note
お名前
name
*必須 *required例)山田 太郎(全角)
フリガナ 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス
Email address
*必須 *required例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力)
Re-enter e-mail address
*必須 *required ※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢
Age
歳 例)50(半角英数字)
性別
Sex
男 male  女 female 
電話番号
Phone number
*必須 *required例)0312341234(半角英数字)
ご都合の良い予約日時がございましたらいくつかご記入くださいませ
Preffered date/time
例)
第1希望:    月  日  時
第2希望:    月  日  時
その他:希望曜日や時間帯
ex)Except for Saturday,and hojidays
その他
Other
※その他何かご質問やお問い合わせ内容等ございましたらご記入くださいませ。

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